Инфузионная терапия


Инфузионная терапия

Автор:
Полищук Виктория Владимировна


Оказавшись в ветеринарной клинике, часто можно столкнуться с такими понятиями как : инфузионная терапия, инфузомат ,услышать разные сложные названия растворов. Попробуем разобрать несколько вопросов , которые помогут понять, что же означают эти непонятные и потому ,пугающие термины.

1 Что же такое «инфузионная терапия» ?


(от лат. Infusio ,что означает вливание, впрыскивание и от греч. Therapeia- лечение) это метод восстановления объема и состава внеклеточного и внутриклеточного водного пространства организма с помощью парентерального введения жидкости. Показаниями к инфузионной терапии являются дефицит объема жидкости, возникающий при потерях воды и электролитов, плазмы и крови; изменения осмолярности, дефицит или избыток отдельных компонентов объема плазмы.
Выбор подходящего типа инфузионной терапии и её скорость очень важен для успешного лечения пациента , находящегося в критическом состоянии.

2 Цели инфузионной терапии и нуждается ли животное в жидкости?


Известно ,что ни один живой организм существовать без воды не может, и лишаясь её по какой либо причине , быстро погибает. Жидкостный и электролитный баланс важны для поддержания многих функций клеток и всего организма . В большинстве случаев потребление и выведение жидкости находятся в равновесии, и поддерживается нормальный уровень гидратации .Однако во время болезни потери жидкости или снижение ее потребления могут нарушить это равновесие; при этом могут возникнуть тяжелые нарушения жидкостного или электролитного баланса, которые могут быть опасными для жизни. Цели инфузионной терапии –влияние на этот баланс и его восстановление.
Количество воды в организме варьирует от 45% у пожилых кошек с ожирением до 80% у щенков (то есть от 4,5 до 8 кг на 10 кг веса животного). Эту цифру не нужно путать с объемом циркулирующей крови - у собак он составляет около 88 мл\кг веса, у кошек - около 60 мл/кг. Вся жидкость организма подразделяется на внутриклеточную (2\3 объема) и внеклеточную (1\3 объема). Внеклеточная включает в себя внутрисосудистую (кровь и лимфа) - 1\4 объема и интерстициальную (находящуюся вне сосудов между клетками организма) - 3\4 объема. У больного животного данные количества и соотношения могут изменяться в зависимости от причин болезни, что приводит к вполне определённым проблемам. Потеря более 5% жидкости будет видна в виде сниженного тургора кожи, замедления расправления кожной складки, при потере 10% это станет заметно и владельцу - животное будет вялым, апатичным, кожная складка будет расправляться совсем медленно, слизистые оболочки станут сухими, могут появиться первые признаки шока. При степени обезвоживания более 12-15% пациент будет находиться в состоянии шока (бледные слизистые оболочки, не расправляющаяся кожная складка, снижение температуры тела, тахикардия, одышка и в ближайшие часы погибнет.

Инфузионная терапия ("капельница"), назначаемая животному, решает несколько задач. Прежде всего, это заместительная терапия при состояниях сопровождающихся потерями жидкости и солей: рвота, понос, высокая температура, увеличенный объем мочеиспускания. При интоксикациях вызванных гнойно-воспалительными процессами (пиометра, абсцессы, флегмоны) инфузионная терапия способствует выведению токсинов.
Автотравма, падение с высоты, выраженная кровопотеря всегда сопровождаются шоком, который свою очередь вызывает выход из сосудистого русла большого количества жидкости, поэтому необходимым компонентом лечения шока является инфузионная терапия.
Животные с заболеваниями, приводящими к накоплению токсических продуктов в организме, например хроническая почечная недостаточность, гепатит, отравления, также нуждаются в инфузионной терапии.
Если животное по каким-либо причинам не способно самостоятельно принимать пищу (из-за тяжелого общего состояния, после операций на желудочно-кишечном тракте) ему назначается парентеральное питание, то есть все питательные вещества и витамины вводят внутривенно.
С инфузионными растворами вводят многие лекарственные препараты – антибиотики, гормоны и вазоактивные вещества и др.
По каким-то причинам животное может оказаться лишенным доступа к воде. Особенно это актуально для кошек. Некоторые из них привыкают пить при определённых условиях - например, из-под крана, и тут кран оказывается длительное время закрытым , либо взрослую кошку могли перевести с натуральных либо влажных кормов на сухие, и она по привычке продолжает пить небольшое количество воды. Все эти кошки начнут испытывать дефицит жидкости
Проведение оперативных вмешательств всегда требует инфузионной поддержки. В день операции животное , как правило, лишено еды и воды, практически любое оперативное вмешательство сопровождается кровопотерей, добавим сюда испарение с поверхности операционной раны (в большей степени это относится к операциям на брюшной и грудной полости), необходимость выведения препаратов, используемых для проведения общей анестезии и некоторые другие моменты, и становится очевидным, что пациент нуждается в дополнительных объемах растворов.
Таким образом, можно выделить 3 этапа инфузионной терапии:
• Экстренный этап
• Заместительный этап
• Поддерживающий этап

3 Условия проведения и что необходимо для инфузионной терапии


При проведении инфузионной терапии существует приоритет действий: в первую очередь стараются нормализовать объем циркулирующей крови, затем компенсировать обезвоживание (восстановить объем воды), затем нормализовать электролитный состав.
Для восполнения объема циркулирующей крови применяются три основные группы растворов:
1. кристаллоиды (растворы солей и глюкозы),
2. коллоиды (реополиглюкин , полиглюкин, растворы гидроксиэтилкрахмала),
3. препараты крови (цельная кровь, свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса).
К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и водные растворы солей (раствор Рингера, физраствор, Хартмана и др.). Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы, равной 280—290 мосмоль/л. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Растворы солей (физиологический, Рингера, Рингера — Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера — Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме.
Коллоидные растворы содержат не только соли, но и более "тяжелые" вещества – белки и полимеры (альбумин, рефортан, реополиглюкин, желатиноль и др.).
Молекулы, содержащиеся в коллоидных растворах, имеют большую молекулярную массу, что не позволяет им легко проходить через сосудистую стенку. Поэтому, оставаясь в сосудистом русле, они существенно влияют на осмотическое давление крови, что в свою очередь позволяет сохранить количество внутривенно введённой жидкости в сосудистой системе и повысить объем циркулирующей крови не только за счет введённого объема, но и за счет удержания жидкости в сосудистом русле . Через час после введения 100% коллоидного раствора находится в сосудистом русле. Помимо этого, коллоиды улучшают реологические свойства крови ("текучесть" крови, при критических состояниях она становиться более вязкой), растворы гидроксиэтилкрахмалов способны снижать порозность сосудов, снижать интенсивность капиллярных кровотечений, снижать степень повреждения тканей и имеют массу прочих не менее полезных свойств. То есть если у пациента кровопотеря, и нужно срочно увеличить объем циркулирующей крови, то лучше применить коллоидные растворы, если у пациента отравление, и нужно стимулировать диурез, то предпочтение отдадут кристаллоидам. При тяжелых кровопотерях, либо анемиях применяются препараты крови - это цельная кровь, либо эритроцитарная масса. Свежезамороженная плазма может также применятся при кровопотерях, либо при нарушениях свертываемости, так как содержит в своем составе факторы свертывания.

При умеренном обезвоживании жидкости вводят подкожно. Должны использоваться изотонические растворы. Кошке весом 3 кг со степенью обезвоживания 5% без рвоты и диареи по средним расчетам требуется 200 мл растворов.
Скорость подкожного введения обычно определяется комфортом для животного. Чтобы обеспечить адекватный объем жидкости требуется введение в несколько участков. Все подкожные растворы рассасываются в течение 6 - 8 часов. Если после этого срока жидкость все еще определяется подкожно, для восстановления периферической перфузии нужно перейти на внутривенное введение растворов. Подкожное введение жидкости не подходит для тяжелых пациентов с более высокой степенью обезвоживания по нескольким причинам:
1. тяжелому пациенту нужен большой объем, подкожно за один раз столько не введешь;
2. тяжелому пациенту могут понадобиться коллоидные растворы, а их подкожно не вводят;
3. у тяжелого пациента спадаются периферические сосуды (спазмируются), а рассасывание жидкости из подкожной жировой клетчатки происходит именно благодаря им. В итоге жидкость не рассасывается ,поэтому таким пациентам ставится внутривенный катетер . Периферический катетер может находиться в лапке до 5 дней . При необходимости медленного введения используются внутривенные дозаторы (инфузоматы). Также дозаторами вводятся некоторые препараты, требующие точной дозировки (определенное количество мл./кг. в минуту). Инфузомат (перфузор, инфузионный шприцевой насос) – прибор, позволяющий вводить медикаментозные препараты и растворы с исключительно высокой точностью с контролируемой скоростью.
Преимуществом перфузора перед обычной капельной системой является то, что животное может находиться практически в любом удобном для него положении , что очень актуально для беспокойных, напуганных , часто меняющих положение тела животных.
Перфузоры запрограммированы для быстрой реакции на окклюзию (закупорку, препятствие току инфузионного раствора) с помощью звукового и светового сигнала, способны возобновить инфузию с точным воспроизведением параметров, а также снабжены системой предупреждения о завершении инфузии.
Скорость введения измеряется в миллилитрах на килограмм в час. Минимальная скорость - 20-40 миллилитров на килограмм в час (от 10 мл на котенка весом 500 грамм и 1,5 литра на дога весом 70 кг). При тяжелом шоке начальная скорость введения растворов (максимально допустимая) - 90 мл\кг\час для собак и 55 мл.кг.час для кошек. Внутривенное введение жидкости у собак и кошек показано при степени обезвоживания более 7 %.
У очень маленьких пациентов с выраженным обезвоживанием и сложностями с постановкой внутривенного катетера возможно внутрикостное введение жидкостей: растворы вводят в трубчатые кости путем прокола их толстой иглой. В костномозговом канале много сосудов, жидкость усваивается достаточно быстро и эффективно.

4 . Как оценить объем жидкости, необходимой для животного?


Количество жидкости, необходимой для замещения, зависит от состояния пациента. Первым делом оценивается объем крови, затем восстанавливается полный объем воды и электролитов. Объем жидкости, назначаемой при обезвоживании, рассчитывается по следующим принципам:
• Восстановление статуса пациента (дефицит объема)
• Замещение естественных потерь (поддерживающий объем)
• Замещение ненормальных потерь (объем продолжающихся потерь)

Дефицит объема рассчитывается по результатам физического осмотра или по изменению веса тела. Для вычисления дефицита объема, оцененное обезвоживание умножают на вес тела. Нужно помнить, что восполнить весь дефицит за 24 часа очень трудно. Это может наряду с обезвоживанием привести к потерям с мочой. Таким образом, в течение первых 24 часов рекомендуется заместить 75% - 80% от дефицита объема. Также, не забудьте, если животное не ест и не пьет, нужно к расчетному дефициту объема также добавить «ежедневный поддерживающий объем.
Поддерживающий объем – это естественные потери. Они делятся на явные и неявные. Явные потери могут быть измерены - это потери воды с мочой и калом. В норме также имеют место и неявные потери, которые трудно измерить. Это потери воды при дыхании или потоотделении. Неявные потери составляют третью часть поддерживающего объема, явные потери – две трети.

5.Что необходимо контролировать при проведении инфузионной терапии и какие могут быть осложнения


Контроль за инфузионной терапией осуществляют путем наблюдения за многими показателями, в том числе:
1 у обезвоженных животных оценивают гематокрит и общее содержание белка (снижение гематокрита или содержание белка в крови может свидетельствовать о кровотечении и риске гиповолемии)
2 лактат (повышенный уровень является отражением сниженной перфузии и гиповолемии)
3. центральное венозное давление (поможет оценить, нет ли объемной перегрузки)
4. вес (клиническую оценку обезвоживания лучше всего проводить последовательным взвешиванием животного.)
5 показатели функций почек
Бесконтрольная инфузионная терапия может привести к повышению артериального давления и легочной гипертензии, вплоть до отека мозга и легких. Инфузионную терапию лучше проводить равномерно в течение суток, но преимущественно в дневное время

Осложнения инфузионной терапии могут быть связаны с техническими погрешностями (гематома, повреждение соседних органов и тканей, тромбофлебит, эмболия, сепсис), а также быть следствием изменений гомеостаза (водная интоксикация при избыточном введении жидкости, анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением, обусловленным длительным интенсивным введением изотонического раствора хлорида натрия; чрезмерная гемодилюция со значительным снижением концентрации белка, гемоглобина и свертывающих факторов крови и др.).
Специфическими осложнениями инфузионной терапии являются гипертермия, реакции на введение холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок , передозировка отдельных ионов. Иногда может возникнуть перегрузка правого круга кровообращения, что приводит к отеку легких.

Противопоказаниями к инфузионной терапии служат возможность компенсации дефицита жидкости энтеральным путем, аллергические и анафилактические реакции на различные инфузионные растворы.
11.04.2013

Возврат к списку