Что значит «низкий гемоглобин»

Что значит «низкий гемоглобин»

Автор: к.в.н., доцент, ветеринарный врач-кардиолог, эндокринолог Козицына А.И.

Гемоглобин – это сложный внутриклеточный железосодержащий транспортный белок, обеспечивающий перенос кислорода и углекислого газа эритроцитами крови, относится к группе хромопротеинов. Простетической группой гемоглобина является гем – порфириновое ядро, содержащее железо.

Гемоглобин состоит из 4 субъединиц (2 α и 2 β). Четыре субъединицы связаны между собой нековалентными связями. Таким образом, одна молекула гемоглобина может присоединять 4 молекулы кислорода. Гемоглобин насыщается кислородом постепенно, достигая максимума при высоком парциальном давлении кислорода (рО₂ = 100 мм рт.ст. в эритроцитах легочных капилляров). В периферических тканях происходит снижение парциального давления кислорода (рО₂ = 40 мм рт.ст.), уменьшение сродства гемоглобина к молекуле кислорода (О₂) и отдача кислорода тканям.

Производные гемоглобина:

·         оксигемоглобин – гемоглобин, связанный с кислородом;

·         дезоксигемоглобин – гемоглобин, не связанный с кислородом;

·         карбогемоглобин – гемоглобин, связанный с углекислым газом (СО₂);

·         карбоксигемоглобин – гемоглобин, связанный с оксидом углерода (СО, угарный газ);

·         метгемоглобин – гемоглобин с окисленной формой Fe⁺³ – не способен присоединять кислород.

Существенным недостатком определения и оценки уровня гемоглобина заключается в его зависимости не только от количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина, но также и в зависимости его от количества плазмы крови. Поэтому оценку уровня гемоглобина в крови следует проводить не только опираясь на абсолютное значение (г/л), но также принимать во внимание эритроцитарные индексы и прочие гематологические показатели:

·         гематокрит (Ht, %) – доля общего объема крови, приходящаяся на форменные элементы;

·         среднее содержание гемоглобина в отдельном эритроците (mean corpuscular hemoglobin, MCH, пг) – отражает уровень синтеза гемоглобина и его содержание в эритроците, зависит от объема клетки. По показателю MCH в настоящее время проводится первичная морфологическая классификация анемий, выделяют гипо-, нормо-, гиперхромные анемии, что позволяет с большой точностью определить ведущий патогенетический фактор, приводящий к развитию анемии;

·         средний объем эритроцита (mean cell volume, MCV, измеряется в кубических микрометрах (мкм³) или фентолитрах (фл)) – позволяет оценить полноценность созревания циркулирующих эритроцитов, в зависимости от отклонения выделяют макроцитоз и микроцитоз;

·         средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean cell hemoglobin concentration, MCHC, г/л) – отражает степень насыщения эритроцита гемоглобином, именно изменения данного показателя наиболее часто наблюдаются при нарушении синтеза гемоглобина;

·         ширина распределения эритроцитов по объему (red cells distribution width, RDW, %) — показатель гетерогенности эритроцитов (анизоцитоза), увеличение разброса в размерах клеток характерно для всех анемий, связанных с нарушением синтеза гемоглобина и эритроцитов (железодефицитная анемия, В₁₂-дефицитная анемия);

·         ретикулоциты (reticulocytes, Ret, %°) — молодые эритроциты, содержащие гранулы РНК, вследствие чего в них продолжается синтез гемоглобина, именно данный показатель позволяет оценить наличие или отсутствие регенераторного ответа при анемии.

Для оценки точного размера клеток, а также эритроцитарных индексов применяют спектрофотометрию.

Понижение уровня гемоглобина в сопровождении пониженным уровнем или изменением эритроцитов выражается в развитии анемий, оценка характера анемии производится индивидуально для каждого животного с учетом данных анамнеза, клинических признаков, уровня эритроцитов, ретикулоцитов, и прочих лабораторных и клинических исследований. Причинами снижения уровня гемоглобина крови могут служить несколько причин.

1. Нарушение синтеза гемоглобина – как правило, выражается в микроцитарной гипохромной анемии:

                  I.        нарушение структуры глобина (например, талассемия, мишеневидно-клеточная гемолитическая анемия);

                 II.        нарушение структуры гема:

·         недостаток железа;

·         недостаток меди;

·         недостаток витамина В₆;

·         недостаток витамина Е;

·         отравление свинцом;

·         наследственная порфирия.

2. Недостаток гемоглобина в связи с нарушением синтеза эритроцитов – нормоцитарная нормохромная нерегенераторная анемия:

                  I.        снижение синтеза эритроцитов:

·         аплазия красного костного мозга (апластическая анемия):

˗    применение препаратов (альбендазол, противораковая химиотерапия, хлорамфеникол, циклические углеводороды, ДДТ, диазоксид, эстрогены, фенилбутазон, препараты серы, трёххлористый этилен, триметоприм/сульфонамид);

˗    гиперэстрогенизм (ятрогенный, новообразование клеток Сертоли);

˗    инфекции (эрлихиоз, вирусные болезни – напр., парвовирус и вирусная лейкемия кошек (FLV));

˗    ионизирующее излучение;

·         новообразования гемопоэтической системы:

˗    лимфопролиферативные (лимфоидная лейкемия – острая лимфобластическая лейкемия и хроническая лимфоцитарная лейкемия, лейкемия зернистых лимфоцитов, лимфома, множественная миелома);

˗    миелопролиферативные (острая моноцитарная лейкемия, острая миелоидная лейкемия, острая миеломоноцитарная лейкемия, хроническая миелоидная/гранулоцитарная лейкемия);

·         миелодисплазия:

˗    первичная;

˗    вторичная (недостаток кобаламина или фолиевой кислоты, в результате приема препаратов, иммуноопосредованные болезни, новообразования);

·         миелофтиз/миелопарез (избирательное нарушение миелопоэза):

˗    гранулематозное воспаление (грибковые болезни, гистоплазмоз, туберкулез);

˗    миелофиброз (идиопатический, лимфопролиферативный, миелопролиферативный, новообразования, ионизирующее излучение, длительная стимуляция красного костного мозга – например, при хронической гемолитической анемии);

˗    новообразование (лейкемия, метастазирование – например, при карциноме и меланоме);

·         истинная эритроцитарная аплазия:

˗    вирусная лейкемия кошек (FLV);

˗    иммуноопосредованная;

                 II.        снижение уровня факторов эритропоэза:

·         хроническая болезнь почек;

·         эндокринная недостаточность;

·         воспалительные заболевания.

3. Регенераторные анемии – состояния, при которых синтез эритроцитов и гемоглобина не нарушен, но идет потеря красных клеток крови. В зависимости от степени, длительности, характера потерь, а также скорости и качества ответа выделяют нормоцитарную нормохромную и макроцитарную гипохромную анемии. Причинами таких состояний являются:

                  I.        геморрагии/кровотечения (в том числе, при хирургических вмешательствах):

·         наружные кровотечения (сопровождаются в большей степени гипопротеинемией и потерей железа):

˗    опухоль;

˗    нарушение свертываемости крови/коагулопатия;

˗    эпистаксис (носовое кровотечение);

˗    гематемезис (рвота с кровью);

˗    гематурия (мочеиспускание с кровью);

˗    потеря крови через кишечные кровотечения;

˗    травма;

˗    частая флеботомия (неконтролируемое донорство крови, частый отбор крови у пациентов небольших размеров, терапевтическая флеботомия, например, при полицитемии);

·         внутренние кровотечения:

˗    опухоль;

˗    нарушение свертываемости крови/коагулопатия;

˗    травма;

·         паразитарные инвазии (блохи, клещи, власоеды, Ancylostoma spp., Uncinaria spp.)

                 II.        гемолиз:

·         приобретенные дефекты эритроцитов:

˗    гипофосфатемия;

˗    повреждение химическими веществами – медь, циклические углеводороды, тяжелые металлы, пропиленгликоль;

˗    анемия с тельцами Гейнца (эритроциты с наличием патологических включений) – отравление чесноком, отравление луком, отравление бензокаином, отравление парацетамолом, отравление DL-метионином, отравление этиленгликолем, высокие дозы витамина К, лимфома, метаболические нарушения (сахарный диабет, гипертиреоз, болезнь почек), отравление метиленовым синим, отравление цинком, применение феназопиридина);

·         генетические дефекты эритроцитов:

˗    порфирия кошек;

˗    наследственный эллиптоцитоз;

˗    наследственный гемолиз абиссинских и сомалийских кошек;

˗    наследственный стоматоцитоз;

˗    недостаточность метгемоглобинредуктазы;

˗    несфероцитарная гемолитическая анемия биглей;

˗    недостаточность фосфофруктокиназы;

˗    недостаточность пируваткиназы;

·         иммуноопосредованная гемолитическая анемия:

˗    первичная (аутоиммунная гемолитическая анемия);

˗    применение препаратов и влияние токсинов (противоаритмические, антиконвульсанты, пчелиный яд, цефалоспорины, хлорпромазин, препараты меди, дипирон, левамизол, метимазол, метиленовый синий, НПВС (парацетамол), пенициллины, пропилтиоурацил, хинидин, триметоприм/сульфонамид);

˗    иммунологическая (лечение антилимфоцитарными глобулинами, неонатальный изоэритролиз, системная эритематозная волчанка, реакция на переливание крови);

˗    инфекционная (Ancylostoma spp., Uncinaria spp., бабезиоз, тейлериоз, дирофилляриоз, эрлихиоз, вирусная лейкемия кошек (FLV), гемобартонеллез, лейшманиоз, лептоспироз, трипаносомоз);

˗    связанная с новообразованием (гемангиосаркома, лимфопролиферативные заболевания – лейкемия и лимфома);

·         механическое повреждение эритроцитов:

˗    дирофилляриоз;

˗    диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром);

˗    увеличение селезенки;

˗    гломерулонефрит;

˗    гемолитико-уремический синдром;

˗    новообразования, приводящие к микроангиопатической гемолитической анемии – например, гемангиосаркома селезенки;

˗    открытый аортальный проток;

˗    васкулит.

Использованная литература:

British Small Animal Veterinary Association. 2023. BSAVA Manual of Canine and Feline Haematology and Transfusion Medicine. 2nd ed. edited by M. J. Day and B. Kohn. Gloucester: British Small Animal Veterinary Association.

Gough, Alex, and K. F. Murphy. 2016. Differential Diagnosis in Small Animal Medicine. 2nd ed. Oxford [etc.]: Wiley Blackwell.

Hall, John E., Michael E. Hall, and Arthur Clifton Guyton. 2021. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14. ed. Philadelphia, PA: Elsevier.

Ristic, Jelena, Elizabeth Villiers, and British Small Animal Veterinary Association. 2016. BSAVA Manual of Canine and Feline Clinical Pathology. 3th ed. reprinted. 2018. Quedgeley (Gloucester, UK): British Small Animal Veterinary Association.

Thrall, Mary Anna, Glade Weiser, Robin W. Allison, and Terry W. Campbell, eds. 2012. Veterinary Hematology and Clinical Chemistry. Second edition. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell.