Новое в диагностике и лечении хронической воспалительной энтеропатии у собак. Часть 2.

Итак, про «диетические лечебные испытания» (в оригинале Dietary treatment trials)

Мы помним, что «группа товарищей», объединенная «зонтичным» термином «хроническая воспалительная энтеропатия» делится на подгруппы/
фенотипы, в зависимости от ответа на проводимую терапию: ответил на лечение диетой=рацион-респонсивная энтеропатия; на одну диету не ответил, но на иммуносупрессивное лечение ответ получили=иммуносупрессант-респонсивная энтеропатия (мы больше не выделяем отдельно стероид-респонсивных, теперь они все в группе IRE, или IR-CIE). Ни на что не ответил – нереспонсивная энтеропатия. Поэтому и диагностический (он же лечебный) план начинается с диет. И консенсус предписывает проводить диетические испытания у всех собак, у которых подозревается ХВЭ (при условии, что они клинически стабильны, и сохранен нормальный аппетит) – ДО инвазивной диагностики. Конечно, подразумевается, что базовую диагностику (анализы крови, паразитология, УЗИ) они уже прошли, и системные причины ЖКТ-симптомов были в основном исключены. Дальше мы начинаем с диет – и потому, что это самое неинвазивное из всей предложенной диагностики, и потому, что по статистике из всех собак с ХВЭ порядка 65% (а в отдельных обзорах – и до 89%) – это собаки с рацион-респонсивным фенотипом. Логично, что сначала мы исключаем (или подтверждаем) этот вариант.

Подчеркну отдельно, что фенотип ARE, или антибиотик-респонсивная энтеропатия, больше не присутствует в спектре фенотипов ХВЭ, и в 2026 году мы больше не рассматриваем наличие отдельного фенотипа, требующего антибиотикотерапии для лечения ХВЭ.

Как проводить диетические лечебные испытания.

Я писала, что мне очень нравится структурность новых рекомендаций. И в вопросе диет тоже стало больше ясности со сроками и очередностью. Кроме того, есть рекомендации и по типам рационов, которые можно/нужно использовать: не гидролизатом единым. Консенсус предписывает рассматривать гастроинтестинальные=высокоусвояемые, с ограниченным количеством ингредиентов, с новым белком, с гидролизованным белком, элементарные белковые, обогащенные клетчаткой (особенно если превалирует толстокишечный тип диареи), с низким или ультранизким содержанием жира, домашнего приготовления. Если позволяет время и состояние пациента, пробуем не менее 3 вариантов, отводя на каждый минимум 2 недели (разумеется, если собака ответила на первый же вариант, радуемся и остаемся на этой диете минимум 12 недель или постоянно).

Выбрать-то как, с чего начать? Вгрызаемся в наш тщательно собранный диетологический анамнез: если кормление до этого момента было откровенно беспорядочным, может хватить и гастроинтестинальной диеты. Если уже сто раз пробовали (с соблюдением сроков и «эксклюзивности» кормления диетой), пропускаем эту опцию и сразу рассмотрим гидролизат. Если уже было попробовано все, включая гидролизат – возможно, есть смысл взять ДРУГОЙ гидролизат (в любом случае, проверяем, корректно ли были проведены предыдущие диетические испытания!). Если ведущий симптом – хроническая толстокишечная диарея – разумно оставить пока гидролизат в резерве и обогатить рацион клетчаткой или даже выбрать диету с ее высоким содержанием (есть во многих лечебных линейках). Если собака на домашнем рационе – сначала проверяем его на полноценность и сбалансированность (самостоятельно или с диетологом). Если домашний рацион составлен самостоятельно на глазок владельцем, иногда его достаточно просто грамотно допилить (ликвидировать избытки и дефициты, сократить количество ингредиентов, сократить количество источников белка до одного), чтобы симптомы прошли. Да что там, иногда достаточно убрать из ежедневного рациона килограмм сушеных легких, чтобы все прошло! Если это не сработало, или если рацион безупречен с точки зрения диетолога, беремся с исключающую диету и составляем рацион с новым для пациента источником белка.

В общем, выбор плана диетических испытаний во многом зависит от того, что уже было попробовано.

Чего ждать? Статистика говорит, что мы должны увидеть ответ (хотя бы частичный) в течение 10-14 дней. Но если у пациента его симптомы возникают не часто (например, раз в 2 недели или раз в месяц), конечно, мы должны увеличить этот «испытательный срок» - примерно в 2 раза от интервала между рецидивами.

Интересно, что в консенсусе не упоминаются пищевые провокации для подтверждения диагноза; указано только, что некоторые собаки не демонстрируют рецидива даже после возврата на основной рацион после 2 недель диеты, а некоторым диета потребуется постоянно.

Интересный момент с жирами. Мы знаем, что при энтеропатии с потерей белка, связанной с первичной лимфангиэктазией, приоритетно снижение жира в рационе, и таким собакам может помогать диета с низким содержанием жира (т.н. low fat). Помогает, впрочем не всегда: в 2020 году публиковалось небольшое исследование, где собак с ЭПБ (не только с первичной ЛЭ, кстати) кормили диетой с УЛЬТРА-низким содержанием жира (это был домашний рацион из филе цыпленка+картофель+рис 1:2). Рацион содержал 0,3 г/100 ккал жира (для сравнения, в Лоу-фэтах в основном около 2 г/100 ккал). 23 собаки из 33 ответили на ультра-низкий жир (частично или полностью), но когда им стали добавлять готовые лоу-фэт диеты (с целью компенсировать дефициты такого спартанского рациона), у части собак снова начал снижаться альбумин (их потом лечили дополнительно преднизолоном). Но в конечном итоге 12 собак все же оценили как полностью ответивших на ультра-низкий жир. Поэтому даже в таких непростых ситуациях диеты могут помочь избежать иммуносупрессивной терапии.

А про эту самую иммуносупрессивную терапию поговорим в следующей части разбора

Ветеринарный врач-гастроэнтеролог Дегтярева Юлия Юрьевна. СВЦ «Котонай», филиал Альпийский переулок 29.