Новые подходы в диагностике и лечении хронической энтеропатии у собак. Часть 3.

Продолжаем разбирать консенсус ACVIM, посвященных хронической воспалительной энтеропатии собак, и добрались до применения иммуносупрессоров. Это препараты, с помощью которых мы, не будучи в силах повлиять на первопричину воспаления (которое, как мы помним, обусловлено обычно комплексом факторов, а не каким-то одним триггером или там возбудителем), надеемся подавить сам иммунный ответ, запускающий это воспаление.

Само название «иммуносупрессивный» намекает, что эта самая супрессия иммунного ответа будет происходить вовсе не только на слизистой кишечника. Это препараты системного действия (и даже будесонид вызывает системные побочные эффекты, хоть и заявлен как «топикальный»). И часть побочных эффектов прямо связана с этим: угнетение функции костного мозга (и снижение продукции лейкоцитов), риск развития генерализованных и локальных инфекций, плохое заживление и пр. И это одна из многих причин, почему нельзя просто взять и назначить преднизолон или там хлорамбуцил вместо всей этой возни с диетическими испытаниями. И «цепляться» за диетотерапию и модификацию микробиома мы должны буквально до последнего. Если позволяет состояние пациента, разумеется! Это и есть ключевой момент принятия решения о назначении иммуносупрессоров - если пациент совсем не отвечает на диеты либо не отвечает на них достаточно хорошо. Либо если мы определили тяжесть течения как ХВЭ-II и понимаем, что столько времени, сколько нужно для диетических испытаний, у пациента нет. Но во всех этих случаях мы должны стремиться выполнить эндоскопическое исследование с забором биоптатов слизистой до того, как начнем индукционное лечение преднизолоном.

Индукционное лечение направлено на максимально быстрое достижение ремиссии, и для него используется самый быстродействующий препарат из всех иммуносупрессоров, преднизолон. В дальнейшем мы можем рассмотреть его замену на другой препарат (если окажется, что иммуносупрессия для контроля симптомов требуется постоянно, или если пациент будет плохо его переносить), но в начале нам нужно быстро получить улучшение и таким образом оценить ответ на иммуносупрессивное лечение. Дозы из консенсуса: преднизолон (1-2 мг/кг PO q24h или 20-40 мг/м² PO q24h для собак > 25 кг в течение 2-3 недель, а затем уменьшение дозы в зависимости от клинического ответа) или будесонид (3 мг/м²; 3-7 кг: 0,5-1 мг PO q24h, 7-15 кг: 1-2 мг PO q24h, 15-30 кг: 2-3 мг PO q24h, > 30 кг: 3-5 мг PO q24h в течение как минимум 3-4 недель, а затем уменьшение дозы на основе клинического ответа). Продолжительность лечения до снижения дозы определена, исходя из статистических данных: около 70% собак улучшаются в течение 2-3 недель лечения. Нет никакого смысла в коротеньких осторожных курсиках по 3-5 дней у собак с ХВЭ – нужно время, чтобы не только симптомы уменьшились, но и само воспаление слизистой.

Важно: «Если можно определить диету, которая ранее вызвала частичную ремиссию, она должна быть назначена одновременно и продолжена после прекращения иммуносупрессивного лечения» Диеты мы не бросаем даже после начала иммуносупрессивного лечения, потому что они могут быть тем фактором, который позволит поддерживать ремиссию, когда препарат будет снижен или отменен.

Как снижать? Четких инструкций на этот счет нет (кроме того, что снижение в среднем занимает около 10 недель), но мы знаем, что есть рекомендации снижать дозу на 25% каждые 2 недели до отмены. В консенсусе упоминается исследование, где собаки сначала получали 1 мг/кг преднизона 3 недели, а затем доза была снижена вдвое еще на 3 недели. Так или иначе, строгого правила снижения дозы все еще не было предложено.

Иммуносупрессоры «второй линии», упоминающиеся в консенсусе – циклоспорин и хлорамбуцил (упоминаний других препаратов -азатиоприн, микофенолята мофетил - не встретила). Будесонид отнесен условно к первой линии наравне с преднизолоном, и хотя препарат преимущественно «местного» действия на слизистую, с которой он контактирует, исследования показали, что системные побочные эффекты (в ряде случаев они могли быть менее выраженными) при лечении будесонидом встречаются с одинаковой частотой.

Есть важный нюанс: энтеропатия с потерей белка и прием преднизолона – два фактора, потенцирующие обоюдный эффект гиперкоагуляции и риска тромбозов, поэтому собаки с ЭПБ, получающие преднизолон, должны получать антиагреганты (хотя стандартный протокол на сегодня не определен). Стандартно назначается клопидогрел, в консенсусе также упомянут ривароксабан. Прямо сейчас на стационаре в моей клинике находится печальное подтверждение этой рекомендации – собака с ЭПБ, получающая преднизолон. Владельцы проигнорировали это назначение, и пациент был госпитализирован с множественными тромбозами портальной и селезеночной вен, а также вен сальника.

Циклоспорин и хлорамбуцил не такие «быстродействующие», как преднизолон. Мы ожидаем клинический эффект в среднем недели через две, поэтому, как правило, эти препараты назначаются сначала одновременно с преднизолоном, а затем преднизолон снижается и в идеале отменяется, а второй препарат остается. Они не имеют «стероидных» побочных эффектов, таких как угнетение гипофизарно-надпочечниковой оси, но имеют свои опасные эффекты, поэтому их прием тоже должен контролироваться. Указанные дозы: циклоспорин (3-5 мг/кг PO q24h в течение 6-8 недель) и хлорамбуцил (2-4 мг/м² PO q24h). Чаще всего наши пациенты могут их получать достаточно безопасно в течение длительного времени.

Очевидно, что эта терапия должна назначаться, если нет ответа на более безопасные варианты лечения (диета, модификация микробиома), и в идеале – с пониманием характера и тяжести воспалительного заболевания (гистология). В консенсусе подробно рассмотрена очередность диагностических и терапевтических шагов, и это очень поможет с выбором подхода всем нам.

Остались не рассмотренными варианты модуляции микробиома, ферменты и витамины – о них поговорим в заключительной части разбора

Ветеринарный врач-гастроэнтеролог Дегтярева Юлия Юрьевна. СВЦ «Котонай» филиал Альпийский переулок 29.