Промежностная грыжа
Промежностная грыжа
Промежностная грыжа (перинеальная грыжа) – это выпячивание органов малого таза и/или брюшной полости в области промежности в результате ослабления и разделения составляющих тазовой диафрагмы. Потеря поддержки тазовой диафрагмы позволяет смещаться относительно нормального расположения прямой кишке, простате, тонкому кишечнику, мочевому пузырю и другим внутренним органам в область промежности.
Грыжи могут быть односторонними и двусторонними. По своей локализации они могут быть каудальными, седалищными, вентральными и дорсальными.
Промежность – это область тела, охватывающая каудально область таза и окружающая анальный и урогенитальный канал. У собак промежность ограничивается крестцово-бугорными связками и седалищной дугой тазовой диафрагмы, которая состоит из поддерживающих структур выхода таза и является основой промежности. Поддерживающие структуры (тазовая диафрагма) включают подниматель ануса (levator ani), хвостовую мышцу (coccygeus muscles) и перинеальную фасцию. Основной причиной возникновения промежностной грыжи считают атрофию мышцы поднимателя ануса и хвостовой мышцы.
Этиология
Точные причины заболевания на данный момент не известны. В качестве одной из вероятных причин рассматривается нарушение баланса половых гормонов, так как наиболее часто предрасположенность к заболеванию выявляется у некастрированных кобелей. К вероятным предрасполагающим факторам можно отнести и различные патологические состояния, сопровождающиеся тенезмами, такие как хронические запоры и гиперплазия простаты. Также предрасположенность к данному заболеванию возможна у собак с коротким хвостом (французский бульдог, корги и т.д.). У кошек промежностная грыжа может развиться как редкое осложнение после предшествующей промежностной уретростомии.
Развитие промежностной грыжи обусловлено атрофическими изменениями мышц диафрагмы таза, что приводит к смещению ануса из нормального физиологического положения. Это вызывает нарушение акта дефекации, тенезмы и копростаз, что еще больше ухудшает ситуацию. Возможно смещение в полость грыжи органов брюшной полости, таких как простата, мочевой пузырь и тонкий кишечник. При ущемлении мочевыводящих путей вероятно развитие угрожающей жизни острой почечной недостаточности.
Также промежностная грыжа может возникнуть как осложнение следующих патологий: хронический простатит/гиперплазия простаты, цистит, обструкция нижних мочевыводящих путей, колоректальная обструкция, перианальное воспаление, анальный саккулит, диарея, травма.
Клинические симптомы
У домашних животных с грыжами промежности обычно имеется припухлость, находящаяся с одной или обеих сторон ануса. Она может содержать в себе органы брюшной полости и малого таза, такие как расширенная прямая кишка, простата, мочевой пузырь, жир, сальник и тонкий кишечник. Клинические признаки зависят от органов, которые попали в грыжу. Как правило, к таким признакам относятся:
– запор,
– напряжение при дефекации,
– напряжение при мочеиспускании,
– неспособность мочиться,
– недержание мочи,
– боль в животе,
– летаргия,
– депрессия,
– анорексия,
– изменение внешнего вида промежности.
Диагноз
Окончательный диагноз основывается на клинических признаках и ректальном исследовании, которое может выявить ослабление нормальной тазовой диафрагмы и наличие в грыжевом мешке органов брюшной полости и малого таза, дивертикул прямой кишки.
Во время ректального исследования указательный палец легко проходит через расширенный участок прямой кишки, а располагая его под углом и каудальнее ануса, можно через кожу беспрепятственно пальпировать большой палец той же руки. Удаление каловых масс может быть необходимо для проведения полного обследования. Грыжевое содержимое включает смещенную и расширенную прямую кишку, предстательную железу или мочевой пузырь, иногда петли тонкого кишечника, жидкость и ретроперитонеальный жир.
Другие дополнительные диагностические тесты включают рентгенографию и УЗИ. Рентгенодиагностика может быть выполнена для оценки размера предстательной железы и определения смещения мочевого пузыря в грыжевой мешок. Наиболее явным признаком выпадения мочевого пузыря является отсутствие тени мочевого пузыря и простаты в каудальной части брюшной полости. Для определения целостности нижних мочевых путей и положения мочевого пузыря проводят контрастную уретроцистографию. Чтобы оценить аноректальные аномалии, применяют бариевую суспензию. УЗИ используется для определения размеров предстательной железы и содержимого грыжи.
Дифференциальные диагнозы
В обязательном порядке следует дифференцировать промежностную грыжу от следующих патологий:
– неоплазия,
– парпаростатические кисты с каудальной локализацией,
– дивертикул прямой кишки без промежностной грыжи.
Подготовка к оперативному вмешательству
В случае стабильного состояния пациента перед оперативным вмешательством проводятся рутинные исследования: клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, ультразвуковое исследование сердца. В случае обнаружения сопутствующих патологий пациент должен быть более тщательно обследован. Однако пациенты с ущемленным тонким отделом кишечника и/или мочевым пузырем требуют срочного оперативного вмешательства. Стабильным пациентам для полной эвакуации каловых масс из кишечника рекомендована голодная диета в течение одного дня перед хирургическим вмешательством.
Для обеспечения операционной и послеоперационной анальгезии удобно использовать эпидуральную анестезию. Секрет преанальных желез должен быть удален, а железы промыты во избежание загрязнения операционной раны секретом. Возможна также ручная эвакуация каловых масс из ампулы прямой кишки после введения пациента в наркоз.
Пациент располагается на столе с приподнятой задней половиной, при этом тазовые конечности нужно свесить с конца стола. Хвост закрепляется в краниальном положении, марлевая салфетка располагается в прямой кишке и на анус накладывается временный кисетный шов. Для определения уретры проводится ее катетеризация.
Лечение
Лечение, безусловно, всегда должно быть направлено на восстановление нормальной анатомии и нормального функционирования внутренних органов. Медикаментозное лечение может дать лишь временный результат или может быть показано пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не позволяют провести анестезию.
Хирургическое лечение грыжи промежности должно включать в себя три этапа: кастрация, абдоминальный этап (вазо-, цисто- и колонопексия) и сама пластика промежности.
Проведение кастрации показано в целях снижения вероятности рецидивов грыжи, а также для уменьшения размеров простаты при ее доброкачественной гиперплазии.
Как ранее было сказано, абдоминальные процедуры включают в себя колоно-, вазо- и цистопексию.
Первым этапом проводится колонопексия – операция, направленная на фиксацию нисходящего отдела ободочной кишки к брюшной стенке. Проводится она через серединную лапаратомию (разрез по «белой линии живота»). Хирург извлекает из грыжевого мешка кишечник и немного натягивает, при этом фиксируя кишечник к левой брюшной стенке, накладывая 5–6 прерывистых швов. Затем проводят вазопексию – фиксацию к брюшной стенке семенных канатиков. Это позволяет опустить предстательную железу из полости малого таза в брюшную полость, тем самым снять излишнюю компрессию с прямой кишки.
Последним этапом проводят цистопексию – операцию, которая заключается в фиксации мочевого пузыря к брюшной стенке в различных пространственных положениях. Как правило, ее проводят при закрытии лапаротомной раны, захватывая серозный слой или связку мочевого пузыря, что профилактирует смещение мочевого пузыря в каудальном направлении.
Непосредственно пластика промежностной области
Существует достаточное количество техник, но самые оптимальные – это традиционная герниопластика, техника с транспозицией внутренней запирательной мышцы и техника с лоскутом широкой фасции бедра.
Традиционная герниопластика (ушивание грыжи) рекомендуется лишь тогда, когда атрофия мышц не выражена. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят непосредственно над самой грыжей латеральнее ануса. Сальник вправляют в брюшную полость пинцетом. С помощью нерезорбирующего шовного материала приступают к сближению мышц. Рекомендуется использовать узловые швы. Из-за вероятности захвата седалищного нерва, при наложении швов в области крестцово-бугорной связки следует проходить через нее, а не вокруг. При наложении швов между наружным сфинктером и внутренним обтуратором следует избегать вовлечения срамных сосудов и нерва.
Техника с транспозицией внутренней запирательной мышцы. Это наиболее сложная процедура, но она является наиболее подходящей при сильной атрофии мышц тазовой диафрагмы. После проведения кастрации и всех абдоминальных этапов операции животное остается в спинном положении, при этом тазовые конечности выводятся вверх и вперед и фиксируются в таком положении. Разрез кожи производится под самой грыжей, выпавшее грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. После этого вентрально на седалищной кости определяют внутреннюю запирательную мышцу и тупым способом при помощи распатора ее отпрепарируют от седалищного бугра до запирательного отверстия. Крайне важно не пересечь срамные артерию, вену и нерв, так как при этом высок риск таких осложнений, как недержание каловых масс. Далее пересекают сухожилие, идущее к малому вертелу бедра. После отделения мышцы ее переворачивают в сторону дефекта и также узловыми швами сшивают с мышцами ануса и хвостовыми мышцами. С латеральной стороны, при выраженной атрофии мышц, можно сшить лоскут с седалищно-крестцовой связкой, но следует помнить, что латеральнее от нее находится седалищный нерв. Операционную рану зашивают послойно, на 3–5 дней устанавливают перфорированный дренаж.
Технику с лоскутом широкой фасции бедра рекомендуют, когда из-за сильной атрофии мышц невозможно выполнить транспозицию внутренней запирательной мышцы. Суть операции заключается в том, что берут участок фасции бедра и применяют этот лоскут для закрытия дефекта, как с использованием пропиленовых сеток. Операция проста в исполнении, не вызывает отторжения имплантов, процент рецидивов, как правило, невелик. После взятия лоскута широчайшей фасции бедра у некоторых животных может наблюдаться хромота на конечности, с которой был взят лоскут. Хромота проходит самостоятельно спустя 5–7 суток.
Применение пропиленовой сетки для устранения данного дефекта может вызвать инфекционный процесс, кроме того, стоимость сетки и время, потраченное на ее поиск и приобретение, могут затянуть и усложнить процесс лечения.
Послеоперационный период
Для снижения боли и потуг проводится адекватное послеоперационное обезболивание. Назначается послеоперационная антибиотикотерапия для профилактики хирургической инфекции. Также после операции проводится мониторинг состояния швов на предмет выявления вероятной инфекции и воспаления. В течение 1–2 месяцев проводится коррекция диеты и назначаются препараты для смягчения стула, например лактулоза.