Селезенка. Анатомия. Хирургические методы

Селезенка является частью ретикулоэндотелиальной системы и, хотя она выполняет несколько важных функций, не является необходимой для жизни.

Селезенке приписывают несколько разнообразных функций, основные из них:

1. Накопление и концентрация эритроцитов с последующим высвобождением их в случае необходимости

2. Фильтрация крови, удалением изношенных эритроцитов из кровотока. Из этих клеток он производит билирубин, который собирается печенью. Из гемоглобина он извлекает железо, которое в ней же и высвобождается, и вновь используется красным костным мозгом.

3. Производит много лимфоцитов, и вероятно большую часть моноцитов.

4. Играет важную роль в производстве антител

5. Содержит мегакариоциты, ответственные за образование тромбоцитов.

Однако не смотря на перечисленные функции, селезенка не является жизненно важным органом, так как в случае ее отсутствия, большую часть функций селезенки берут на себя другие органы и ткани.

Селезенка расположена в левой подвздошной области, примерно параллельно большой кривизне желудка. Имеет красно-коричневый и частично пурпурный оттенок. Довольно плотная по консистенции и имеет толстый трабекулярный каркас. Имеет язычковидную форму с легким сужением в середине. Имеет по два полюса, поверхности и границы; в поперечном сечении имеет треугольную форму. Самая длинная поверхность селезенки – это латеральная, или теменная, поверхность. Положение селезенки в брюшной полости во многом зависит от наполнения желудка; при пустом желудке она может смещаться краниально, полностью заходя за реберную дугу; однако при сильном переполнении желудка она может доходить до входа в таз.

Дорсальный конец округлый, клиновидный. Расположен вентрально по отношению к левой ножке диафрагмы, между дном желудка и краниальным полюсом левой почки; положение данного участка селезенки наименее изменчиво. У собак она обычно находится между Th13 и L2.

Вентральный конец наиболее изменчив как по положению, так и по форме. Стандартное положение у собак( с умеренным сокращением  селезенки и наполнением желудка) он выступает за реберную дугу и достигает вентрально до уровня вентральных концов 7го-10го ребер,  каудально – до поперечной плоскости через 2й-4й поясничный отдел.

Латеральная поверхность выпуклая, обращена к диафрагме и боковой стенке брюшной полости слева. У собак проходит от позвоночного столба, в основном напротив 11го межреберья, продолжается тангециально через медиальную поверхность реберной дуги и наклонно вентрально вдоль медиальной поверхности краниальной части брюшной стенки.

Висцеральная поверхность селезенки вогнута, обращена вовнутрь и разделена на 2 почти равные продольные части длинными воротами органа. Область краниальнее ворот связана с большой кривизной желудка; каудальная часть ворот связана с левой почкой проксимально, а дистально с толстой кишкой в ее середине и массой тонкой кишки вентрально. Жировой сальник препятствует прямому контакту данных органов с висцеральной поверхностью селезенки.

Краниальная и каудальная границы селезенки тонкие и имеют неправильный контур. Могут содержать мелкие или глубокие трещины. Всегда имеется вогнутость краниальной границы проксимальнее расширенного вентрального конца, которая может охватывать всю границу или быть ограниченной угловым углублением. В таких случаях дорсальные 2/3 краниальной границы имеют сигмовидную форму.

Селезенка подвешена за часть большого сальника, которая выходит из левой ножки диафрагмы между пищеводным отверстием и чревной артерией. Это диафрагмально-селезеночная связка. Каудалбно эта часть сальника широкая и проходит сначала к воротам селезенки, а затем к большой кривизне желудка, образуя обширную желудочно-селезеночную связку.

Селезенка состоит из капсулы, богатой эластичными и гладкими мышечными волокнами, больших и фиброзно-мышечных трабекул и паренхимы, состоящей из красной и белой пульпы селезенки. Трабекулы формируют большую сеть, некоторые соединяются с венами, укрепляя их стенки, а другие независимы. Более крупные селезеночные внутриселезеночные артерии в основном лежат в трабекулах. Коллагеновые волокна трабекулы переходят непосредственно в ретикулярные волокна пульпы селезенки.

У собак белая пульпа состоит из диффузной и узловатой лимфоидной ткани. Узелки обычно менее 1мм в диаметре и не очень заметны, их зародышевые центры немного светлее окружающей ткани. Лимфатическая ткань также проходит вдоль артерий (диффузная лимфатическая ткань). Красная пульпа состоит из селезеночных канатиков, которые образуют, губчатую сеть венозными синусами , заполняющими пространство между ними. Селезеночные канатики постепенно сливаются с тканью белой пульпы. Периферически к белой пульпе находится краевая зона периартериальной лимфатической ткани, которая более рыхлая, чем белая пульпа, но лишена пазух.

Кровеносные сосуды селезенки включают: селезеночную артерию, отходящая от чревной артерии, и селезеночная вена, которая впадает в желудочно-селезеночную вену; однако у некоторых собак (в частности у некоторых биглей) селезеночная артерия была представлена ветвью краниальной брыжеечной артерии. Отмечено, что артериальное и венозное кровоснабжение селезенки имеет 2 сегмента: дорсальное и вентральное – между сосудами которых отсутствует связь.

Кровь в селезенку поступает примерно по 25 ветвям, которые проходят через длинные ворота. Пройдя через капсулу они проходят по трабекулам, многократно ветвятся и уменьшаются в размерах, достигая диаметра 0.2мм они покидают трабекулы и окружаются лимфоидной тканью, где продолжают делиться. При достижении диаметра 40-50мкм, они покидают лимфатическую ткань и попадают в красную пульпу, где разветвляются на маленькие прямые сосуды.

Венозная сторона селезеночного пути начинается в венозных синусах, которые также играют активную роль как часть ретикулоэндотелиальной системе. Они занимают большую часть, чем твердая часть красной пульпы, между которыми они обильно анастомозируют. Пазухи сливаются формируя вены красной пульпы, которые далее формируют трабекулярные вены. Венозный путь через капсулу параллелен артериальному притоку. Имеется множество факторов, что между артериальными капиллярами и венозными синусами имеется множество связей, и что синусы также оканчиваются в краевой зоне вокруг лимфатических узлов. В ходе ряда экпериментов сложилось мнение, что пазухи заполняются цельной кровью в результате закрытия физиологического сфинктера на венозном или эфферентном конце пазухи. По мере прохождения большего количества крови в пазуху жидкость крови диффундирует через стенку пазухи, вызывая большую концентрацию клеточного остатка.

Инервация селезенки осуществляется из чревного сплетения и состоит в основном немиелинизированных постанглионарных симпатических аксонов, миелинизирующие аксоны также присутствуют, нов меньшем количестве. Ваги также посылают аксоны в солезенку. Нервы образуют селезеночное сплетение, которое оплетает селезенку.

Хирургические заболевания селезенки часто встречаются в практике мелких животных. В некоторых случаях может потребоваться биопсия селезенки или частичная спленэктомия, но в большинстве случаев предпочтительным методом лечения является тотальная спленэктомия.

У животных с хирургическими заболеваниями селезенки часто наблюдается диффузная или очаговая спленомегалия. Диффузная может быть связана с застоем  (например  перекрут селезенки, правосторонняя сердечная недостаточность, заворот желудка, побочные эффекты от лекарственных препаратов), или инфильтрация из-за инфекции (грибковой, бактериальной, риккетсиознной), инородного тела в селезенке, иммуноопосредованного заболевания (иммуноопосредованная тромбоцитопения / гемолитическая анемия), или новообразования (лимфосаркома, гистиоцитарная саркома, мастоцитоз кошек).

Фокальная (асимметричная) спленомегалия может быть вызвана доброкачественным процессом  (узловой регенерацией, гематомой, травмой), или новообразованием  (например гемангиосаркомой, лимфомой).

Перед проведением оперативного вмешательства животным с кровотечением, у которых оно не вызвано травмой, следует проводить анализ на профили коагуляции . В доступе должна иметься цельная кровь или эритроцитарная масса, так как многим собакам требуется переливание; при гематокрите ниже 20% и уровнем гемоглобина менее 5-7, необходимо проведение предоперационного переливания крови. При подозрении на ДВС-синдром может потребоваться переливание плазмы.

Антибиотикотерапия может быть оправдана у животных с ослабленным иммунитетом. В остальных случаях необходимости в них нет.

I Аспирационная биопсия селезенки под контролем УЗИ

При данной манипуляции животное должно находиться в положении лежа на правом боку или на спине. Под контролем УЗИ иглой G23/25 прокалывают брюшную стенку вводя напрямую в селезенку несколько раз. При визуализации крови в ступице иглы нужно остановиться, вынуть иглу и аспирировать данный материал на предметные стекла.

При пункции необходимо избегать селезеночной артерии.

Данный метод достаточно опасен, в силу того что после пункции селезенки может начаться кровотечение, наиболее вероятно данное осложнение может встретиться при аспирации гемангиосаркомы и диффузной лимфосаркомы.

Также возможно под контролем УЗИ проведение чрескожной (стержневой биопсии).

При визуализации объемных больших образований селезенки следует проводить пункцию в нескольких местах.

Стоит отметить, что диагностика патологий методом ТИАБ может часто являться малоинформативным методом диагностики. Однако в одном из исследований проведенном  в Великобритании применяли иглу диаметром 18G, из 52 проведенных биопсий - 90,4% в последствие оказались информативными (с подтвержденным в последствие гистологическим исследованием); при этом частота осложнений составила 1,9% (1/52).

II Биопсия селезенки

Лапараскопическая биопсия паренхимы селезенки с использованием жестких щипцов достаточно допустимый метод для диагностики структурных патологий селезенки.

Пункцией иглы Вереша или через первый порт доступа создаем пневмоперитонеум (10-12 мм.рт.ст.), вводя CO2. Первый троакар необходимо вводить в брюшную полость на уровне пупка (рядом с ним), через него 30-градусной лапараскопической трубкой оцениваем состояние брюшной полости. Далее под контролем лапараскопа размещаем второй порт на 1см краниальнее крайней плоти . Далее повернув пациента на правую сторону вводим третий порт латеральнее на 3-5см от 2го порта. Через 2й и 3й порты вводим атравматичные щипцы и манипулятор для коагуляции (LigaSure). Далее необходимо визуализировать селезенку, в первую очередь ту часть которая нас наиболее интересует для взятия биопсии, поднимаем хвост селезенки, используя щипцы, чтобы захватить и повернуть капсулу селезенки. Щипцами после визуализации интересующей зоны берем материал на исследование. На место биопсии кладем гемостатическую губку для обеспечения гемостаза.

III Частичная спленэктомия

Показана для животных с травматическими или очаговыми поражениями селезенки для сохранения ее функции. Пропроведении частичной или тотальной спленэктомии рекомендовано использовать целиотомический доступ.

Проводя целиотомию, селезенку обычно получают через медиальный размер по белой линии живота от мечевидного отростка до области чуть ниже пупка. В месте, где проводится спленэктомия необходимо провести лигирование сосудов снабжающую данную область. Далее необходимо отметить область появления ишемии. Пальцами со здоровой половины выдавить пульпу в направлении ишемизированной области. Разместить атравматичные жомы по периферии от места разреза, и собственно произвести разрез между жомами. Зашить место разреза непрерывным рассасывающимся материалом (3/0 или 4/0) в два ряда матрасных швов. Также в качестве альтернативы шовному материалу возможно использовать автоматически сшивающие устройства с применением скоб, рекомендовано использовать скобы размером 3,5 или 4,8.

Важным исключением для проведения частичной спленэктомии или ушивания селезенки при ее разрыве (например в результате травмы) являются пациенты со спленомегалией, которая связана с портальной гипертензией. Так как такая наполненная селезенка может иметь особо хрупкую капсулу, при зашивании которой наблюдается тенденция к несостоятельности шов и как следствие усиление / возобновление кровотечения. Поэтому периодически даже небольшие дефекты на капсуле селезенке требуют полной спленэктомии.

IV Тотальная спленэктомия

Чаще выполняется животным с неоплазией селезенки, перекрутом, тяжелой травмой с кровотечением, которое невозможно остановить. Также спленэктомия может быть связана с улучшенным исходом у некоторых собак с иммуноопосредованной тромбоцитопенией / гемолитической анемией, резистентной к медикаментозному лечению; однако последнее врея данный метод меньше практикуется, так как применение иммунодепрессантов и кортикостероидов снизили потребность проведении спленэктомии.

Тотальная спленэктомия противопоказана пациентам с гипоплазией костного мозга, так как для таких животных селезенка становится основным местом кроветворения.

Для проведения спленэктомия используется знакомый нам доступ по белой линии живота. Селезенка полностью извлекается из брюшной полости Далее перевязываются / коагулируются все сосуды в воротах селезенки дважды, далее рассекаются по месту между лигатурами или коагуляции. По возможности нужно сохранить короткие желудочные ветви, кровоснабжающие дно желудка.

Возможен также альтернативный путь, который заключается в лигировании селезеночной артерии в области сальниковой сумки, дистальнее сосудов снабжающую левую долю поджелудочной железы.

Следует уделить внимание препаратам, которые рутинно применяются при оперативных вмешательствах, но применение которых конкретно при сленэктомии следует по возможности избегать. Препараты относящиеся к группе барбитуратов могут вызывать застой в селезенке; также следует избегать прием ацепромазина из-за возможности секвестрации эритроцитов, гипотензии и влияния на функцию тромбоцитов. Было показано, что ацепромазин, тиопентал и пропофол вызывают увеличение селезенки; однако гидроморфон и декмедетомидин не оказывали такого эффекта. Зная, как часто используется пропофол как наиболее частый препарат для введения пациента в анестезию, имеет смысл проводить премедикацию с применением гидроморфоном / мидазолом / дексмедетомидином, или использовать такие индукционные агенты, как кетаминдиазепам или альфаксалон. Наиболее значимо это рассматривается для пациентов, которым проводится взятие биопсии или частичная спленэктомия, как фактор предотвращения возникновения кровотечениям и возможность получить информативные образцы для лабораторных исследований с большим успехом, чем если бы развилась ятрогенная спленомегалия на фоне данных препаратов.

Также следует учитывать возможность возникновения эпизода гипотонии после спленэктомии, что подразумевает необходимость более тщательно контролировать артериальное давление в ходе манипуляции.

После биопсии / спленэктомии за пациентом рекомендовано наблюдение в течение ближайших суток, в первую очередь на предмет кровотечения. В минимальный диагностический профиль должен входить контроль гематокрита. При наличие анемии пациентов следует размещать в условиях с повышенным кислородом (оксигенотерапия).

Основное осложнение после проведения спленэктомии является кровотечение, что может указывать на некорректный выбор метода хирургии или ее выполнения. Также кровотечение может возникать при развитие ДВС-синдрома, что может быть связано с неопластическими поражениями или перекрутом селезенки. Имеет смысл проводить предварительно анализ крови на коагулограмму с целью понимания свертываемости крови; по некоторым источникам также предварительно перед биопсией селезенки и печени рекомендовано в течение 3-5 дней прием Витамина К1.

Косвенным осложнением можно назвать послеоперационный лейкоцитоз, так как селезенка влияет на выработку лейкоцитов в костном мозге; однако продолжительное повышение может указывать на инфекцию. Также по клиническому анализу крови могут отмечаться увеличение количества тел Хауэлл-Джолли, ядросодержащих эритроцитов, тромбоцитов, но это не является поводом для беспокойства.