Одышка у собак

: к.в.н., доцент, ветеринарный врач-кардиолог, эндокринолог Козицына А.И.

 

В гуманной медицине принято считать, что одышка – это субъективное ощущение нехватки воздуха и связанное с этим затрудненное дыхание. В ветеринарной медицине данный термин используют при описании затрудненного дыхания и дыхательной недостаточности в целом. Важно учитывать, что одышка – это симптом, а не самостоятельное заболевание.

Патогенез. Предполагается, что одышка и дыхательная недостаточность возникают в результате разницы между получаемым афферентным сигналом

 

Анамнез:

·         Начало течения может быть как острым, так и хроническим

·         Часто связано с тахипноэ, кашлем, непереносимостью нагрузок, вялостью, снижением аппетита

Данные физикального осмотра:

·         Общие признаки дыхательной недостаточности – тахипноэ, усиленное движение дыхательных мышц, раздувание ноздрей, дыхание с открытой пастью, цианоз, ортопноэ (вытягивание шеи, отведение локтей), измененное сознание. Другие признаки могут варьироваться в зависимости от первопричины.

·         Болезнь носовой полости – стертор, истечения из носа, снижение тока воздуха через ноздри. Одышка смягчается при дыхании с открытой пастью

·         Болезнь верхних дыхательных путей или гортани – стридор, учащенное дыхание, кашель, гипертермия, дисфония, увеличенное усилие и шум при вдохе, в случае постоянной обструкции крупных дыхательных путей (например, образованием или инородным телом) возникает усиление как вдоха, так и выдоха.

·         Коллапс трахеи – гогочущий кашель, чувствительность трахеи при пальпации, увеличенное усилие и шум – вдоха (если поражена шейная часть трахеи), выдоха (если поражена внутригрудинная часть трахеи)

·         Болезнь нижних дыхательных путей – кашель, при аускультации экспираторные хрипы, усиление движения брюшной стенки при дыхании

·         Паренхиматозная болезнь легких – при аускультации могут быть влажные хрипы, жесткое и влажное дыхание на поверхности легких

·         Пневмония – лихорадка, возможна чувствительность трахеи при пальпации

·         Кардиогенный отек легких – сердечный шум, аритмия, гипотермия, бледность слизистых оболочек, удлинение СНК

·         Болезнь плеврального пространства – слабое прослушивание дыхательных шумов: если вентрально – жидкость, если дорсально – воздух, одностороннее – объемное образование или пиоторакс/хилоторакс. Парадоксальные движения дыхательных мышц (при вдохе западание брюшной стенки внутрь).

·         Болезнь грудной стенки – могут быть парадоксальные движения дыхательных мышц, видимая или пальпируемая травма (открытый пневмоторакс, патологическая подвижность грудной клетки).

·         Лёгочная тромбоэмболия – могут быть клинические признаки болезни-первопричины тромбоэмболии,например,гиперадренокортицизм, иммуноопосредованная гемолитическая анемия, синдром системного воспалительного ответа (SIRS) / сепсис, нефропатия с потерей белка, энтеропатия с потерей белка, новообразование

·         Другие признаки будут зависеть от первопричины, например, шок, травма.

Причины и факторы риска одышки у собак:

·         Болезни верхних дыхательных путей:

o   Закупорка носовых ходов – стеноз ноздрей, назофарингеальный полип или стеноз, инфекция, воспаление, новообразование, травма, инородное тело, коагулопатия.

o   Глотка – удлинение мягкого нёба, инородное тело, новообразование, гранулёма, стеноз

o   Гортань – паралич гортани, вывернутые ларингеальные мешочки, отек, коллапс, инородное тело, новообразование, воспаление, травма, наличие/формирование фиброэластической мембраны гортани

o   Трахея – коллапс, стеноз, травма, инородное тело, новообразование, паразиты, сдавливание просвета трахеи извне (лимфаденопатия, увеличение левого предсердия, новообразования основания сердца).

·         Болезни нижних дыхательных путей:

o   Аллергии, воспаление, инфекции, паразитарные болезни, новообразования

·         Паренхиматозная болезнь легких:

o   Отек легких – кардиогенный/некардиогенный

o   Пневмония – инфекционная, паразитарная, аспирационная, эозинофильная, интерстициальная

o   Новообразования – первичное или метастатические

o   Воспаление – острый респираторный дистресс синдром, уремический пневмонит, вдыхание дыма

o   Геморрагии – травма, коагулопатия

o   Легочной тромбоэмболизм – иммуноопосредованная гемолитическая анемия, нефропатия с потерей белка, энтеропатия с потерей белка, дирофилляриоз, гиперадренокортицизм, новообразование

o   Другие – перекрут доли легкого, ателектаз

·         Болезнь плеврального пространства:

o   Пневмоторакс – травматический, ятрогенный, вторичный по отношению к паренхиматозной болезни лёгких, разрыв буллы, мигрирующее инородное тело, первичные спонтанный (без первопричины).

o   Плевральный выпот – транссудат, экссудат, гемоторакс, хилоторакс

o   Мягкие ткани – новообразование, диафрагмальная грыжа

o   Фиброзный плеврит

·         Болезнь грудной стенки:

o   Открытый пневмоторакс – травма

o   Патологическая подвижность грудной клетки – травма

o   Новообразование

o   Паралич в результате болезни шейного отдела спинного мозга, ботулизма, полирадикулоневрита, миастении гравис, гипокалиемии

·         Болезнь диафрагмы:

o   Травма – разрыв, грыжа

o   Поражение диафрагмального нерва

o   Новообразование

o   Фиброз

·         Увеличение/растяжение брюшной стенки:

o   Органомегалия – гиперплазия, новообразование, беременность, ожирение, асцит, острое расширение/заворот желудка.

 

В ходе сбора анамнеза, для наиболее точной постановки диагноза необходимо различать преобладающий тип дыхания – тип одышки.

Обструктивный тип дыхания

Заболевания верхних дыхательных путей

Животные с экстраторакальной обструкцией верхних дыхательных путей показывают выраженное усилие на вдохе.

У животных с динамической обструкцией верхних дыхательных путей, такой как паралич гортани, отрицательное внутригрудное давление, создающее поток воздуха во время вдоха, приводит к перекрытию верхних дыхательных путей, сужая просвет и увеличивая сопротивление потоку воздуха. Таким образом, вдох становится более продолжительным, хотя частота дыхания может незначительно превышать норму. При обструкции верхних дыхательных путей степень отрицательного давления, создаваемого при каждом вдохе, превышает норму, что приводит к порочному кругу, усугубляющему коллапс дыхательных путей. Волнение, физическая нагрузка или перегрев могут усугублять обструкцию дыхательных путей из-за повышенной интенсивности дыхания. У животных с динамической обструкцией верхних дыхательных путей выдох часто бывает не измененным, поскольку давление в дыхательных путях приводит к открытию верхних дыхательных путей. Животные с постоянной обструкцией верхних дыхательных путей, как правило, испытывают проблемы как со вдохом, так и с выдохом.

Животные с болезнями гортани часто издают шум, "стридор", который возникает в основном во время вдоха при динамической обструкции, а также во время вдоха и выдоха при фиксированной обструкции. Животные с аномалиями развития глотки (например, брахицефальные породы) издают храпящий звук, "стертор", во время вдоха и/или выдоха.

Заболевания нижних дыхательных путей

Животные с интраторакальной обструкцией мелких дыхательных путей из-за болезней нижних дыхательных путей, например, собаки с хроническим бронхитом, как правило, проявляют повышенное усилие при выдохе. Однако сужение мелких дыхательных путей из-за воспаления, слизи или спазма гладкой мускулатуры приводит к преждевременному закрытию мелких дыхательных путей во время выдоха, что приводит к задержке воздуха на периферии. Когда животное пытается вытолкнуть воздух из легких во время выдоха, становится заметно, как напрягаются и сокращаются мышцы живота.

 

Рестриктивный тип дыхания

Животные со сниженной эластичностью легких склонны к "рестриктивному" дыханию. У животных с болезнями паренхимы, плевры или грудной стенки эластичность легких низкая. Снижение эластичности легких приводит к значительному увеличению объема работы, требуемой дыхательным мышцам для создания достаточного отрицательного внутригрудного давления для нормального дыхательного цикла. Чтобы свести к минимуму нагрузку на дыхание, у пациента с пониженной эластичностью легких уменьшается дыхательный объем, и минутная вентиляция легких может поддерживаться только за счет увеличения частоты дыхания. Таким образом, животные с болезнями паренхимы легких или плевральной полости, как правило, имеют рестриктивный характер дыхания, характеризующийся повышенной частотой дыхания, сопровождающейся увеличением усилий, но с поверхностными вдохами, и низким дыхательным объемом.

 

Первоначальная стабилизация животных с дыхательной недостаточностью

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Тяжелая обструкция дыхательных путей легко выявляется при первоначальном осмотре: животные с полной обструкцией дыхательных путей совершают повторные судорожные вдохи без движения воздуха. Это должно побудить к рассмотрению вопроса о быстром введении внутривенной анестезии для немедленной эндотрахеальной интубации. Возможно, потребуется использовать эндотрахеальные трубки меньшего размера, чем обычно выбирается в зависимости от размера пациента, из-за обструктивного поражения или возникающего в результате этого отека дыхательных путей, или может потребоваться использование вспомогательных катетеров для проведения кислорода через обструкцию. Если не удается обеспечить проходимость дыхательных путей через ротовую полость, может потребоваться экстренная трахеостомия.

Обеспечение кислородом

У большинства пациентов, поступающих с острой дыхательной недостаточностью, проходимость дыхательных путей достаточна, чтобы им не требовалась немедленная интубация. Для начальной стабилизации обычно требуется введение кислорода для оптимизации PaO₂ и улучшения доставки кислорода к тканям. Кислород может подаваться несколькими способами; при всех способах подачи его следует увлажнять, чтобы избежать пересыхания дыхательных путей.

Маска - это простой и быстрый способ подачи кислорода в экстренной ситуации. Используется высокая скорость подачи кислорода, а подача кислорода осуществляется через маску соответствующего размера, которая крепится непосредственно к носу и рту животного. Основным недостатком этого метода является необходимость фиксировать пациента и закрывать морду маской, что может усилить стресс у пациента с нарушением дыхания.

Несмотря на противоречивость результатов, некоторые авторы считают, что кислородные камеры являются отличным способом проведения кислородной терапии в экстренных случаях. Камеры позволяют лучше контролировать уровень содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO₂), температуру и влажность, а также позволяют пациенту находиться в спокойном состоянии, защищая его от стрессового воздействия. Однако для обследования или лечения пациента необходимо открывать камеру. Кроме того, крупные собаки могут перегреваться в стандартных кислородных клетках. Специальную кислородную палатку можно смастерить, накрыв елизаветинский воротник целлофаном и накачав увлажненный кислород, оставив небольшое пространство вверху для выхода углекислого газа и выдыхаемого воздуха.

Назальная оксигенация - хорошая альтернатива доставке кислорода в отсутствии кислородной камеры. Он подходит для пациентов, которые слишком велики для камеры, могут дышать носом и у которых нет обструкции верхних дыхательных путей. Назальные кислородные канюли, используемые у людей, легко и быстро приспосабливаются у лежачих пациентов, которые вряд ли смогут двигаться. Носовые канюли нежелательны для более осведомленных пациентов, поскольку они могут вызывать дискомфорт, легко смещаются и плохо переносятся.

В случае, если назальная оксигенация не применима, пациент слишком крупный для камеры или при серьезной обструкции верхних дыхательных путей, может быть использован трансстрахеальный доступ кислорода.

Минимизация нагрузки

Стандартная рекомендация для любого животного с дыхательной недостаточностью - ограничить нагрузку на пациента. Чрезмерное напряжение у пациента с гипоксемией приводит к увеличению потребности в кислороде и ухудшению процесса десатурации гемоглобина. Кроме того, фиксация во время диагностических процедур, таких как венепункция или рентгенография, могут привести к изменению положения, облегчающего дыхание (например, поддерживать положение грудины или минимизировать сопротивление дыхательных путей, вытягивая шею и открывая рот), что еще больше способствует снижению насыщенности гемоглобина кислородом.

Обеспечение сосудистого доступа

За исключением случаев, когда состояние собаки настолько нестабильно, что она не может переносить дальнейшие манипуляции, следует установить периферический внутривенный катетер. Обеспечение сосудистого доступа является первоочередной задачей, поскольку это позволяет внутривенно вводить лекарственные препараты и облегчает немедленное введение анестезии для интубации в критической ситуации, если состояние животного ухудшается. Как правило, лекарственные препараты не следует давать перорально животным с респираторным дистрессом, поскольку фиксация во время дачи препарата может привести к ухудшению дыхательной недостаточности. Если доступ к сосудам невозможен, препараты следует вводить внутримышечно.

Первичный анализ крови

После установки внутривенного катетера можно провести отбор проб крови из канюли катетера для проведения первичных анализов. По возможности, необходимо получить экстренные первичные показатели крови. Эта информация может дать важные подсказки относительно основной причины расстройства и может помочь в назначении немедленной терапии.

Использованная литература:

Feldman, Edward C. 2024. Ettinger’s Textbook of Veterinary Internal Medicine. Ninth edition. edited by E. Côté and S. J. Ettinger. Philadelphia: Elsevier.

Johnson, Lynelle R. 2020. Canine and Feline Respiratory Medicine. Second edition. Hoboken, NJ: Wiley Blackwell.

Luis Fuentes, Virginia, Lynelle R. Johnson, Simon Dennis, and British Small Animal Veterinary Association. 2010. BSAVA Manual of Canine and Feline Cardiorespiratory Medicine. 2nd ed. Quedgeley: British Small Animal Veterinary Association.

Tilley, Lawrence P., Francis W. K. Smith, Meg M. Sleeper, and Benjamin Brainard, eds. 2021. Blackwell’s Five-Minute Veterinary Consult. Canine and Feline. Seventh edition. Hoboken, NJ: Wiley Blackwell.